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Neuro - Lesão de cerebelo
· Arquicerebelo ou vestibulocerebelo
· Paleocerebelo ou espinocerebelo
· Neocerebelo ou cerebropontocerebelo
Essa áreas se conectam a algumas funções:
· Arquicerebelo: equilíbrio e movimento dos olhos
· Paleocerebelo: integração da informação proprioceptiva
· Neocerebelo:controle do movimento voluntário
· Todas as outras áreas têm alguma responsabilidade sobre a aprendizagem
O cerebelo influencia no equilíbrio, propriocepção q precisamos para realizar a marcha, coordenação dos movimentos,cálculo das forças da marcha (largura do passo, distancia, altura), aprendizado motor (regula o movimento e os torna automáticos).
Cerebelo: pequeno cérebro; é uma máquina q aprende e tb se corrige
É o comparador e o corretor de erros. Cada vez q realizo um determinado movimento, se este não for satisfatório, o cerebelo compara os erros e refaz o movimento, para q ele possa ser melhor realizado da próxima vez.
Tem dois sistemas para realizar essa função:
1. Sistema em alça fechada: sistema mais lento; analisa o movimento, determinando a precisão e a correção do mesmo. Esse sistema não serve para movimentos rápidos.
2. Sistema em alça aberta: movimentos rápidos; segue um banco de dados pré-programados.
Ex: estou subindo a escada e bato a ponta do pé, não caiu, salto e coloco o pé no próximo degrau, isso é uma correção.
Existem muitas causas de afecções cerebelares:
· Atrofia cerebelar: pode ser 1 atrofia hereditária ou etilismo.
· Neoplasia: o mais comum é o meduloblastoma
· Processos infecciosos cerebrais: abscesso
· Dças desmielinizante: esclerose múltipla
· Avc cerebelares
· Intoxicação exógena: álcool
· Congênita: atrofia cerebelar, ausência total ou parcial do cerebelo
· TCE
Existem várias deficiências nas dças cerebelares:
1. BALANÇO E EQUILIBRIO:
O cerebelo é vital para o nosso equilíbrio.
Essa lesão ocorre no arquicerebelo, já q este tem conexões com o sistema vestibular, tendo como responsabilidade parcial a manutenção do equilíbrio. Isso ocasiona uma oscilação postural e também algumas reações atrasadas de equilíbrio. O pcte não consegue manter seu equilíbrio na posição ortostatica (por isso fazemos o teste de romberg – manutenção da ppostura em pé), porem isso desaparece quando o pcte esta deitado. Isso só ocorre no equilíbrio estático, portanto qdo o pcte começa andar isso diminui. O pcte não desenvolve modificações do reflexo postural, ou seja, o pcte tem gde dificuldade em manter um tônus adequado frente à gravidade, por isso a gde deficiência é na postura estática.
Distasia: o pcte não consegue se manter em posição ortostatica
2. ALTERAÇÃO NO CONTROLE DO TÔNUS MUSCULAR:
O cerebelo gera uma hipotonia, provavelmente pq há uma diminuição da excitação dos núcleos cerebelares profundos. É uma lesão na área do paleocerebelo q possui conexões com os tractos somatosensoriais ascendentes.
É uma alteração na manutenção do tônus, tanto na contração qto na estabilização do membro, isto aumenta qdo os movimentos requerem várias articulações.
O tônus flutua o tempo todo. Tenho um aumento ou redução do tônus adequadas para o movimento que preciso fazer e para a posição q preciso assumir. Qdo tenho 1 lesão cerebelar essa mudança de tônus se torna inadequada; não consigo estabilizar o tronco o suficiente, e liberar os membros para realizar o movimento. Nem sempre a alteração vai ser relacionada a distancia do objeto, ou ao calculo de movimento, e sim ao calculo de tônus necessário para realizar o movimento.
Isso diminui qdo o pcte aumenta a concentração.
2. DISMETRIA:
É uma deficiência para definir direção, extensão, força, e tempo do movimento de forma precisa. O pcte não consegue chegar ao alvo, ou ultrapassa o alvo; ou leva força demais e bate no alvo, ou força a menos e não consegue segurar o objeto.
Testes:
- index: dedo na ponta do nariz
- index-index: os 2 dedos na ponta do nariz ao mesmo tempo
- efeito rebote: o pcte consegue fazer, mais não consegue frear o movimento.
Ex: pcte com flexão de braço, cotovelo apoiado; aplico 1 resistência e num determinado momento retiro a força e o pcte continua o movimento.
É 1 lesão do neocerebelo q faz conexões com o córtex através dos núcleos da ponte.
Dismetria pura: alteração na duração do movimento, o pcte não atinge ou ultrapassa o alvo.
Também é considerada dismetria é a alteração na intensidade da contração – discronometria; o pcte tem retardo para iniciar a contração, ou prolonga a contração por mais tempo, o q gera um gasto energético >.
3. DECOMPOSIÇÃO DO MOVIMENTO:
Ocorre quando o movimento é interrompido; o movimento normal é fluido e continuo. Qdo tenho uma decomposição do movimento, o pcte cria sub-partes do movimento deixando-o “feio”, o q torna o movimento uma marionete. O cerebelo tb é reponsável por dar seqüência, suavidade, fluidez para o movimento.
Tremor cinético ou intencional: tremor durante o movimento (parado esse tremor não ocorre) ≠ do tremor do Parkinson q ocorre durante o repouso.
4. DISDIADOCOCINESIA
É a incapacidade de fazer movimentos rápidos e alternados.
Teste: palma de baixo, outra para cima; inverter isso rápido
(olhar transparência) Ambas estão relacionadas a tempo inadequado da atividade muscular, cálculo inadequado da atividade muscular.
Dismetria + discronometria gera 1 pcte com decomposição do movimento e disdiadococinesia. Isso quer dizer q uma alteração está relacionada com a outra. Todas as alterações de cálculo de movimento vão gerar outras tantas alterações funcionais do movimento.
5. ATAXIA
É o distúrbio mais clássico da lesão cerebelar, atinge tronco (gera alterações de movimento e de marcha), extremidades (boca, cabeça, língua –gera disartria).
A ataxia pode ocorrer em lesões frontais, TCE.
Faz marcha especifica, chamada de marcha ataxica ou marcha ebriosa, onde tenho pernas afastadas (para aumentar o equilíbrio), desigualdade no comprimento do passo (dismetria), frequentemente impede do pcte andar em linha reta; se o pcte perder a direção pode chegar a andar em circulo.
Todas as fases e sub-fases da marcha são irregulares, não anda em superfícies desniveladas (pq estas requerem um calculo de mov mais preciso).
O pcte pode ter lesão unilateral do cerebelo, em geral, nesse caso todos os testes tem desvio para o lado afetado.
Disbasia: incapacidade q o individuo tem de andar
Distasia: incapacidade do pcte se manter em pé.
O cerebelo faz conexão ipsilateral.
Ex: lesão do lobo frontal direito – hemiplegia esquerda
Ex: lesão cerebelar direita – hemiplegia direita
Principalmente em tumores, atrofia congênita do cerebelo – lesão unilateral
Ataxia de tronco – leva a uma alteração dos dois hemicorpos
6. ASTENIA
Fraqueza muscular generalizada; não muito comum.
Mecanismo não muito esclarecido- os mm recebem menos atividade elétrica, levando ao enfraquecimento.
7. TREMOR
Tremor cinético ou de intenção: aparece qdo o pcte começa o movimento
Tremor postural: pcte desenvolve em ortostatismo
O tremor afeta todas as tarefas q requerem precisão, pq o pcte flutua
Tremor é continuo.
8. ALTERAÇÃO NA FALA
Não tratamos.
O pcte tem uma alteração na qualidade melódica e no ritmo.
O pcte tem disartria (q pode ser causada pela ataxia), desenvolve uma fala típica – fala escandida – lenta, hesitante, pausa inadequada, silaba prolongada, acento no lugar inadequado, não muda de tom; o ritmo inadequado faz com q ele faça pausa inadequada.
Alguns pctes desenvolvem outro tipo de fala – fala explosiva – alteração da musculatura da laringe, onde o pcte tem dificuldade para iniciar ou parar a contração.
9. ALTERAÇÃO DO CONTROLE DO MOVIMENTO DOS OLHOS E DO OLHAR FIXO
Com a alteração cerebelar, o pcte tem incapacidade de mover os olhos para o alvo, o q faz diferença em todos os movimentos automatizados.
Se o pcte não tiver o mov dos olhos automatizados, erra nos cálculos q precisa fazer.
RECUPERAÇÃO CEREBELAR
- dças crônicas causam sintomas mais leves
O cerebelo não se refaz, por isso preciso criar adaptações para q eu possa diminuir as alterações q encontrei no pcte. Para isso posso usar áreas remanescentes do pp cerebelo, ou conexões com o córtex motor.
Tenho q fazer 1 boa avaliação es estipular metas para o tto; quais são as maiores metas?
- > funcionalidade
- > segurança (isso engloba o equilíbrio)
- < custo energético
É fundamental para o tto determinar as funções básicas q o pcte não realiza, determinar os déficits, as razões para os déficits para encontrar o tto adequado.
Se o pcte tiver alterações no equilíbrio estático, não adianta ficar trabalhando função fina; por isso na avaliação preciso identificar q o > problema é no equilíbrio estático, senão não consigo fazer um tto adequado.
Ex: qual é a causa da dificuldade do pcte em realizar movimentos precisos? Pode ser intensidade de contração, ataxia de tronco, cálculo inadequado das forças.
Determino a função perdida, e as razões para isso ter ocorrido
Ex: o pcte não realiza mov preciso com MSD;
Razões para isso: alteração na intensidade da contração, ataxia de MSD, ataxia de tronco, alteração do mov dos olhos, alteração no inicio da contração (discronometria)
Preciso saber qual dessas razões esta interferindo mais nessa função.
A avaliação serve para verificar as razões q estão causando a alteração da função.
Na avaliação descubro as razões para alteração da função, e com isso determino um tto, estabeleço metas a curto e a longo prazo.
AVALIAÇÃO INCIAL FUNCIONAL
· Verifico mobilidade e postura no leito; essa avaliação é feito com base nas disfunções do pp pcte.
· Capacidade de sentar sozinho (passar da cama para sentar sozinho);
· Manutenção da postura sentada;
· Transposição de sentado para em pé;
· Manutenção da postura em pé;
· Transposição da posição ortostatica para a marcha;
· Como o pcte anda;
· Capacidade de vestir-se, alimentar-se, já q esses são mov multiarticulares;
· Nível de esforço;
· Tempo gasto para realizar as atividades;
· Movimento secundário criado pelo pcte para seu pp auxilio – modificações do movimento
· Qualidade do movimento – se o pcte faz 1 movimento suave, fluido, se ele preciso interromper o mov
· Examinar sempre os dois hemicorpos
· Observar o mov dos olhos
Trabalho com função controlada: controlo a distancia, altura com q eu quero trabalhar
TRATAMENTO
Sempre trabalho em 1º lugar a distorção predominante (é a principal razão para o pcte apresentar alteração da função), no cerebelo procuro sempre trabalhar com movimentos lentos, já q os movimentos rápidos esses pctes não guardam – alteração cerebelar cria alteração do refinamento do movimento.
OBJETIVOS DA FISIOTERAPIA
· Dar estabilidade postural para o pcte
· Transferências funcionais
· Marcha
· Precisão dos movimentos no membro nas diversas atividades
· A fisio interfere em função, mudança de posição, equilíbrio estático e dinâmico e precisão de mov.
TTO INCIAL
· Controle de cabeça e tronco; prono é uma boa postura para trabalhar isso. O trabalho em prono segue a seqüência o desenvolvimento neuropsicomotor. O 1º movimento q o bebe adquire é o controle de cabeça; o controle da postura do bebe é cefalo caudal. Por isso uma boa forma de organizar o controle motor dentro do cerebelo e começar pelo controle da cabeça e tronco. Para isso podemos usar recursos – gelo, vibração... A evolução disso é prono com apoio em cotovelo, extensão do dorso.
· A posição de gato é muito eficaz para distúrbios cerebelares
· Biofeedback : mostra os mm q estão sendo utilizados, torna o movimento mais preciso
· A partir do controle de cabeça, vamos trabalhar o equilíbrio sentado. Para isso posso usar cadeiras sem braço, e depois usar baquinhos.
· Depois apoio no quadril com o pcte de frente para o espelho
· Bobath, balão laranja – exercícios de equilíbrio
· Estabilidade rítmica para rotação de tronco
· PNF: parte dele é estabilidade rítmica
· Apoio anterior: pcte sentado na cama, apoio no MS, e faço dissociação de cintura, rotação de tronco
· Evolução do exercício: qto + elevo o ms, mais equilíbrio sentado o pcte precisa – é 1 forma de dificultar o exercício
· Transposição supino ou prono para sentado e transferências
· Pcte q não senta sozinho: decúbito lateral para sentado, depois decúbito ventral para lateral, decúbito dorsal para lateral e sentado, treino de rolar
· Qdo o pcte tem bom abdominal, o decúbito lateral diminui o uso de mm abdominais
· Transferência: cadeira de rodas – cama , para dar independência – superfícies com a mesma altura é mais fácil
· Treino de ortostatismo e deambulação
· Postura de gato: para q ele tenha equilíbrio, estabilidade de quadril e transferência de peso
· Ajoelhado: com ou sem espaldar, com bastão, controle e extensão de quadril ate chegar na posição ortostatica
· Ponte é um bom treino inicial, é um fortalecimento de extensores do quadril
· Barras paralelas: posso usar qdo o pcte ainda não tem condicionamento cardio-vascular suficiente para deambulação
· Qdo o pcte sair das barras pode usar varas
· Obstáculos: posso usar marcha ultrapassando obstáculos, mais isso é 1 treino final
· Superfícies desnivelas e obstáculos são treino final
Atrapalham o treino de marcha e equilíbrio em pé:
- Ataxia: tenho q dar controle de tronco
- tremor: posso usar peso no tornozelo, diminui o tremor pq da mais estabilidade para o pcte
- treino de superfícies niveladas em todas as direções
- dispositivos auxiliares de marcha: andadores (funciona mal em muitos pctes atáxicos; pela flutuação do tônus o pcte não consegue não consegue se manter e frequentemente ele tira o andador do chão e perde o equilíbrio) varas (são 2 varas altas usadas como se fossem bengalas, mais como são mais altas,dão maior estabilidade) bengalas
Dismetria: posso trabalhar com o kabat, q melhora o controle motor (os cálculos), intensidade da contração muscular.
Exercícios de Frenkel: funciona principalmente para MMII
Os trabalhos para dismetria não podem ser os únicos trabalhos da sessão, além disso precisa-se trabalhar AVDs.
Eletromiografo e o biofedback são bons recursos pq mostram quais mm estão contraindo, se esta simétrica...
O prognostico para essa patologia é ruim, pela complexidade das funções cerebelares. As adaptações cerebelares funcionam melhor nos movimento lentos.
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